文/黃千倉醫師
發表於2017-04-26
黃體不足的不孕問題，在我看來是最簡單處理的不孕病症之一；
近幾年來，不斷有病人詢問甚至懷疑我黃體素用量太少，我不以為意，
直至最近有病患做試管嬰兒，除了常規用藥外還要求我非給她打黃體油針不可，詢問之後，才知是「網路上說的」！
為了這個網路傳說、斷章取義抑或以訛傳訛，我有必要向我生生不息病患進一步解釋，
因為我相信只有讓病患釋懷，才有機會讓這些被網路世界禁錮的靈魂得到救贖，心靈自在，懷孕隨之而來。
話說黃體素的來源分內生性及外源性兩種，病患使用的小黃球、小白球、黃體軟膏、黃體油針…等是所謂外源性的黃體素。
而婦女排卵後形成黃體，黃體產生的黃體素屬內生性的。如果施打含hCG(懷孕素)的針劑，藉由刺激黃體，
可以持續製造出內生性的黃體素達到助孕安胎的效果。
傳統試管嬰兒誘導排卵至卵泡成熟階段會打破卵針(hCG)，它可持續刺激卵巢分泌足夠的黃體素長達七天之久，
因此取完卵後兩三天內黃體素必定足夠，之後再按每位醫師用藥習慣，追加黃體油針，有的每天施打，有的隔天施打，直至懷孕。
近年來黃體軟膏的推出後，本院幾乎全面以軟膏取代黃體油針，最主要是它免去病患皮肉之痛，符合友善治療的原則，
而且使用軟膏後立即適度活動幫助吸收，完全沒有黃體素不足的問題。
然而就在幾年前開始盛行搭配一天抵七針排卵針的試管嬰兒拮抗療法，同時又為了降低卵巢過度的風險，
而使用短效型破卵針，它不像傳統破卵針可維持七天黃體支持效果，使用這類破卵針在取卵後，
立即面臨黃體素缺乏的問題，要如何補充，在當時面臨很大的挑戰，有的怕黃體不足，每天打黃體油針外，
每兩天甚至每天抽血監測，透過數據來調整黃體素用量。就現今友善療法的觀點來看，拮抗療法在前半段是友善的，
但後半段的黃體支持療法，不斷打針抽血反而讓「友善」這兩個字變了樣。
不明究理的病人，以為所有試管療程在取卵、胚胎植入後，就一定要不時的回診抽血打針、增減用藥方案，才是細心、專業，黃體素才足夠。
其實不然！試問為何要常常抽血檢查黃體素指數？原因無他，就是擔心給的黃體素劑量不足，因此必須透過不斷抽血來確認。
如果是有經驗的醫師應該及早設定自己一套常規療法，一次就給病人適量且足夠的黃體素，而不應把自己的擔心，加諸病人反覆抽血堆疊出來的數據之上。
個人堅信「友善」是治療不孕病患最高指導原則，不必要的抽血、不必要的黃體油針或用藥，就無需額外施加在病人身上。
也有些同行的醫師勸我：「你就給病人多抽血，即使知道抽了沒有幫助，病人會回過頭來感激你的用心專業，你也省得白費口舌後，還得不到病人的認同。」
說得沒錯！如果我接納這種建議，我今日也不需要花一大段時間來寫這篇文章來教育我的病患。
為免講得不夠詳盡以下列舉病人在黃體素不足及補充黃體素的疑問上，以Q&A的方式呈現。
Q1：我朋友說黃體不足的不可以補充肌醇，是正確的嗎？
A:補充肌醇和黃體不足沒有直接的關係。肌醇一般用在多囊性卵巢症候群病人，可以活化類胰島素的生長因子，使排卵恢復正常。而生生不息的經驗中即使是一般正常排卵的人，長期使用肌醇後所取得的卵子品質比沒吃肌醇時來得好，因此有一大部分試管嬰兒失敗的病人在補充肌醇後，再做試管嬰兒，因為卵子及胚胎品質提昇而成功懷孕。黃體素不足通常是排的卵子品質不好所致，如果真的要說兩者有關聯，就是服用肌醇後排的卵子品質特別好，比較不會有黃體素不足的問題。
Q2：為何很多醫師使用黃體油針，生生不息只用黃體軟膏，感受上黃體素似乎補充的不夠？
A：放心！完全足夠。黃體油針是傳統黃體素補充的主要方法之一，由肌肉注射，每日或每兩日施打一次，理論上吸收是沒問題的，但仍有不少病人在做完一個試管嬰兒療程後，臀部兩邊，都有一塊一塊小小的結塊，摸起來像「釋迦」一樣，久久不會散去─這是它的缺點。新式的黃體軟膏(快孕隆)，以陰道塞劑形式補充，既方便，又不需要挨針，使用得當效果等同於黃體油針。
Q3：使用黃體軟膏，我在網路上看都要回診清除渣渣，生生不息為何沒要我回來清渣，這樣不會影響它的吸收嗎？
A：正確使用黃體軟膏塞入陰道後，必須立刻行動，藉由走動陰道壁會互相摩擦，才能完全被身體吸收。會有渣渣出現表示病人在使用黃體軟膏後活動不足，當渣渣累積在陰道內，確實會影響下次黃體軟膏的吸收效率。有些醫師早晚均讓病人使用黃體軟膏，晚上植入完沒有活動就睡覺吸收效率差，不出兩三天，陰道累積一些殘渣，當然必須回診清渣。生生不息僅讓病人在早上使用，且再三叮嚀「立刻活動」不須躺床，黃體軟膏吸收率幾乎有百分之百，不需要晚上再多補充一支，也不需回診清渣。
Q4：為何上次療程和這次療程黃體素用量、用法都不同？
A：因為不同療程有不同的黃體支持療法，用藥種類、用法用量當然不同，新鮮週期植入，有時為了避免卵巢過度刺激的發生，會盡量避免使用hCG的針劑，除了補充小白(黃)球及黃體軟膏外，也會額外補充著床所需的雌激素。 如果病人排卵少、OHSS的風險低時，則施打適量的hCG，讓體內產生內生性的黃體素，借力使力，因此不需額外補充大量的黃體素。
Q5：植入解凍胚胎後一星期左右開始點狀出血是否為黃體素補充不足？
A：首先要恭喜妳很有希會懷孕，百分之80左右的機率是胚胎著床出血。按生生不息解凍胚胎植入後黃體素療法，如果植入後完全沒出血者懷孕率為50%左右，而有上述出血狀況發生80%病人是著床出血，回診補充黃體油針即可，另外20%病人失敗應回診討論失敗原因，是否為黃體素使用方法不正確，或其他問題，日後可調整用藥以達懷孕之目的。
Q6：晚上塞的小黃球後隔天會有大量碎屑排出是正常的嗎？可不可改用口服？
A：小黃球晚上睡覺前塞陰道，隔天通常會化做碎屑排出，是正常現象，只要不是整顆掉落，就代表它已被吸收，達到效果。有些病人會對這些碎屑困擾不已(如外陰不適感…等)亦可改成口服使用，但要注意其副作用為暈眩、想睡、平衡感喪失…等。到底要口服或塞陰道，視病人可忍受症狀到什麼地步來做調整。如果真的不想用，不得已才考慮傳統每天打黃體油針的方式(就是打到後來屁股變成兩顆釋迦那種)。
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